Malattie urologiche
Il tumore della prostata
Cos'è la prostata?
La prostata e’ una ghiandola la cui forma ricorda quella di una noce: è collocata appena sotto la vescica e circonda l’uretra (il condotto che dalla vescica porta fuori l’urina attraverso pene). Paragonandola ad un’arancia, questa ghiandola è in realtà costituita da “due prostate”, una periferica che ne costituisce la buccia, ed una centrale che ne costituisce la polpa. La sua funzione principale e’ quella di fornire il fluido seminale allo sperma. Durante la vita di un uomo la prostata, e più precisamente la porzione centrale, continua ad ingrandirsi lentamente e in maniera variabile da soggetto a soggetto. L’eccessiva crescita della prostata, chiamata Iperplasia Prostatica Benigna (IPB, o BPH in inglese), puo’ causare fastidi e persino sintomi dolorosi, ma non costituisce tuttavia un rischio per la vita del paziente.
Cos'è il tumore della prostata?
Il tumore della prostata e’ lo sviluppo di cellule maligne che manifestano una riproduzione incontrollata. Inizialmente il tumore si sviluppa all’interno della prostata, e solitamenta nella sua porzione periferica. Il suo sviluppo tende successivamente ad espandersi invadendo i tessuti circostanti ed altri organi. Potrebbe persino diffondersi attraverso la circolazione sanguigna attaccando altre parti del corpo, nella maggior parte dei casi le ossa.
Quanto è frequente il tumore della prostata?
Il tumore della prostata è il primo tumore per frequenza tra gli uomini e rappresenta il 19% di tutti i tumore maschili in Italia (fonte: Ministero della Salute). A causa del lento sviluppo questo tipo di cancro viene diagnosticato di solito durante la terza età. In ogni modo, in alcuni casi, il tumore della prostata può avere uno sviluppo molto rapido, sia in uomini giovani che in uomini più anziani, costituendo una minaccia per la vita del paziente. Nei Paesi occidentali, circa un uomo su otto si ammalerà di tumore della prostata. Ogni anno, solamente negli Stati Uniti, a circa 200.000 uomini viene diagnosticato un tumore della prostata: di questi un totale di circa 30.000 morirà a causa di questa malattia. Tuttavia, il rischio di morte a causa del tumore della prostata potrebbe essere notevolmente diminuito, se scoperto nel suo stadio iniziale e curato adeguatamente.
Si può prevenire il tumore della prostata?
Purtroppo non esiste ancora una valida forma di prevenzione primaria del tumore della prostata, cioè una strategia che ne impedisca l’insorgenza. L’età, la familiarità e l’etnia afro-americana sono i più riconosciuti fattori di rischio. E’ possibile invece una prevenzione secondaria mediante la diagnosi precoce che si può fare sottoponendosi ogni anno ad una visita urologica. In genere, l’Urologo eseguirà un esame digitale rettale e prescriverà un esame del sangue con dosaggio del PSA a partire dai 50 anni. In caso di appartenenza all’etnia africana o afro-americana, o in presenza di precedenti casi di tumore della prostata, della mammella, delle ovaie, del pancreas e dello stomaco in famiglia e’ consigliabile iniziare i suddetti controlli fin dall’eta’ di 40 anni.
Come si diagnostica il tumore della prostata?
Esplorazione digitale rettale
La procedura tradizionale per identificare il tumore della prostata e’ l’esame digitale rettale. Esso permette all’Urologo di controllare la dimensione e consistenza della prostata nelle porzioni posteriori e laterali, valutando anche rigonfiamenti e altre anomalie. L’esame e’ rapido e generalmente indolore e puo’ essere un buon indicatore della necessita’ di test supplementari, sebbene oggi sia reso spesso superfluo dalla disponibilità di esami diagnostici molto più accurati. Sarà l’urologo che di volta in volta deciderà se eseguirlo oppure no.
PSA
Il metodo diagnostico che ha rivoluzionato l’identificazione del tumore della prostata e’ un semplice esame del sangue per controllare il livello di Antigene Specifico della Prostata (PSA). Il PSA e’ un enzima prodotto dalle cellule prostatiche, sia normali che cancerose. Una prostata anormale, compresa una con un tumore, avra’ una maggiore secrezione di PSA. Mentre la gamma di valori di PSA generalmente considerata normale e’ tra 0 e 4 ng/ml, un livello superiore a 4 puo’ far sospettare che il paziente abbia una tumore della prostata. Comunque un elevato livello di PSA non indica necessariamente un tumore della prostata.
Interpretazione del PSA
Altri fattori che possono innalzare il livello di PSA sono: infiammazione o infezione della prostata, crescita non-cancerosa della prostata (ipertrofia prostatica benigna), recenti cateterizzazioni o trattamenti urinari, recenti operazioni o biopsie prostatiche, calcoli nella prostata o chirurgia della vescica. Inoltre, un 10-20% di pazienti con tumore della prostata ha valori di PSA inferiori a 4 ng/ml. E’ quindi facilmente comprensibile che si tratta di un esame che necessita di un’attenta valutazione da parte dello specialista Urologo. Il medico deciderà caso per caso come interpretarne l’esito.
Risonanza magnetica multiparametrica
Se l’esame digitale rettale e/o i livelli di PSA, insieme all’anamnesi del paziente indicano che il tumore potrebbe essere presente, potrebbe essere indicata una Risonanza Magnetica Nucleare Multiparametrica. Questo esame radiologico non invasivo permette di valutare contemporaneamente alcune caratteristiche radiologiche della ghiandola prostatica (‘parametri’) in base ai quali il radiologo esprime il grado di sospetto di presenza di un tumore della prostata che va da 1 a 5, rispettivamente dal sospetto più basso a quello più alto (scala PIRADS).
Biopsia prostatica
Quando il sospetto clinico è molto elevato (esplorazione digitale rettale molto sospetta, PSA molto elevato in assenza di altre cause nell’anamnesi, grado PIRADS maggiore di 2), l’Urologo, informato il paziente e in base alle sue caratteristiche mediche, potrebbe indicare l’esecuzione di una biopsia della prostata. Una sonda lubrificata ad ultrasuoni e’ inserita nel retto e le onde sonore emesse dalla sonda forniranno immagini ecografiche della intera prostata. Le biopsie della prostata sono prelevate mediante inserzione di sottili aghi attraverso il perineo (l’area compresa tra lo scroto e l’orifizio anale). Questo esame e’ il solo modo per diagnosticare con certezza la presenza di un tumore della prostata.
Caratterizzazione finale del tumore
Posta la diagnosi, i seguenti criteri sono usati per definire le caratteristiche del tumore della prostata che guideranno la terapia: grado del tumore (Punteggio di Gleason, o Gleason Score, dove all’aumentare del numero corrisponde una maggiore aggressivita’ del tumore), volume del tumore (estensione nella prostata valutata mediante il numero di prelievi bioptici positivi e la percentuale di interessamento da parte del tumore) e stadio del tumore (A-D, dove all’aumentare dello stadio corrisponde una maggiore diffusione del tumore).
Stadio del tumore
Informazioni sullo Stadio della Malattia
Una volta diagnosticato un tumore della prostata, si effettueranno altri test (come scintigrafia ossea, PET-TAC, TAC, in base alle caratteristiche del paziente e del tumore) per appurare se cellule tumorali si siano diffuse dalla prostata a tessuti circostanti o ad altre parti dell’organismo, un processo detto stadiazione. Il medico deve conoscere lo stadio della malattia per programmare la terapia. Il tumore della prostata viene suddiviso nei seguenti stadi.
Stadio A (o T1)
In questo stadio il tumore della prostata non viene avvertito e non causa alcun sintomo. E’ limitato alla prostata e di solito viene scoperto per caso, quando viene effettuato un intervento alla prostata per altre ragioni, come l’iperplasia prostatica benigna. Le cellule tumorali possono interessare una o più aree della prostata.
Stadio B (o T2)
Anche in questo stadio il tumore della prostata non viene avvertito e non causa alcun sintomo. Il tumore diagnosticato con esami radiologici o le cellule maligne riscontrate all’esame istologico sono presenti solo nella ghiandola prostatica.
Stadio C (o T3)
Il tumore si è diffuso oltre la superficie esterna della prostata (capsula), ai tessuti circostanti e in alcuni casi anche alle vescicole seminali, le ghiandole che contengono lo sperma e che sono attaccate alla prostata.
Stadio D (o T4, N+, M+)
Il tumore si è esteso a linfonodi (vicini o lontani) o ad organi o tessuti lontani dalla prostata, quali ossa, fegato o polmoni (metastasi).
Terapia del tumore della prostata
Terapie a disposizione
Esistono terapie per tutti i pazienti con il tumore della prostata:
– Vigile attesa e sorveglianza attiva
– Chirurgia (asportazione del tumore)
– Radioterapia (utilizzo di alte dosi di raggi X o altre radiazioni ad elevata energia per annientare le cellule tumorali).
– Terapie focali (utilizzo di fonti di energia per uccidere le cellule tumorali)
– Terapia Ormonale (utilizzo di farmaci che interferiscono con gli ormoni androgeni per bloccare la crescita delle cellule maligne)
– Chemioterapia (utilizzo di farmaci per eliminare le cellule tumorali)
Vigile attesa
La scelta della terapia dipende dallo stadio del tumore della prostata, dall’età, dallo stato di salute generale e dalle preferenze del paziente. A volte il medico può ritenere opportuno, di comune accordo col paziente e i parenti, aspettare ad intervenire, per seguire attentamente il decorso della malattia. In quesrto caso di interviene per trattare solo eventuali sintomi quando questi si presentano. Le ragioni di questa decisione possono essere l’assenza di sintomi insieme all’età avanzata e/o la presenza di altre patologie più gravi; si parla in tal caso di ‘vigile attesa’.
Sorveglianza attiva
Un’altra possibilità sempre più utilizzata è quella della ‘sorveglianza attiva’ che consiste in un monitoraggio accurato del decorso della malattia senza intervenire subito. Il monitoraggio è eseguito con periodici controlli del PSA, risonanza magnetica e biopsie. Il medico può scegliere questa soluzione, di comune accordo col paziente, quando il tumore, confinato alla prostata, non produce sintomi e presenta un basso volume ed una bassa aggressività. Durante i successivi controlli sarà sempre possibile intervenire con un trattamento attivo (chirurgia, radioterapia, terapia ormonale) ai primi segni di peggioramento del tumore. Lo scopo è quello di evitare gli effetti collaterali dei trattamenti attivi ad un gran numero di pazienti che non avranno mai disturbi legati ad un tumore poco aggressivo e che rimarrà silente.
Chirurgia
La chirurgia, quando indicata, e’ il trattamento di scelta per il tumore della prostata localizzato (senza metastasi). Viene generalmente eseguita su pazienti in buona salute, di età inferiore ai 75 anni, che scelgono di sottoporsi ad un intervento chirurgico per cui non hanno serie controindicazioni. I risultati a lungo termine sono molto buoni con circa il 98% dei pazienti che risultano non deceduti a causa del tumore dopo 15 anni dall’intervento (studio ERUS).
Prostatectomia radicale
Prostatectomia radicale – Prevede l’asportazione della prostata e di parte del tessuto circostante. Ciò viene oggi eseguito prevalentemente mediante la chirurgia robotica (‘prostatectomia radicale robotica‘). L’intervento viene eseguita solo se il tumore non si è diffuso al di fuori della prostata. Talvolta e in base alle caratteristiche del tumore e del paziente, insieme alla prostatectomia si asportano anche dei linfonodi nel bacino, per verificare se contengano cellule maligne (‘linfoadenectomia pelvica’). Oggi le tecniche chirurgiche mirate al risparmio dei nervi dell’erezione e delle strutture deputate alla continenza delle urine si sono molto perfezionate. Infatti, le complicanze dopo intervento quali impotenza e, soprattutto, incontinenza urinaria sono meno frequenti e comunque trattabili in modo non invasivo o mininvasivo.
TURP
In alcuni casi in cui l’intervento non è indicato, per alleviare i sintomi di ostruzione urinaria, può essere indicata la Resezione TransUretrale della Prostata (TURP), eseguita mediante apposito strumento endoscopico inserito attraverso l’uretra, dotato di una ansa metallica in grado di elettroresecare la porzione ostruente della prostata.
Radioterapia
La radioterapia si avvale di raggi X ad elevata energia per eliminare le cellule maligne e ridurre la grandezza del tumore. Le radiazioni possono provenire da una macchina esterna all’organismo (radioterapia esterna) o da materiali contenenti radiazioni (radioisotopi) immessi nell’area del tumore tramite sottili tubi di plastica (radioterapia interna). I pazienti sottoposti a radioterapia possono soffrire di disturbi dell’erezione e disturbi urinari e intestinali prolungati. La maggior parte dei moderni protocolli prevede inoltre dei trattamenti con farmaci più o meno prolungati (fino a due anni), in associazione al trattamento radiante.
Terapie focali
Con queste modalità di trattamento è possibile trattare esclusivamente la zona di prostata affetta da tumore, preservando i tessuti sani circostanti e le delicate strutture deputate alla funzionalità erettile (nervi erigendi) e alla continenza urinaria (sfinteri uretrali). Sono disponibili solo in alcuni centri specializzati e i risultati a lungo termine non sono ancora maturi.
Terapia ormonale
La terapia ormonale si avvale di ormoni per bloccare la crescita delle cellule tumorali. Può essere somministrata in varie forme. Gli ormoni maschili (specialmente il testosterone) contribuiscono alla crescita delle cellule maligne. Per contrastare questo effetto, è possibile somministrare farmaci quali gli antiandrogeni periferici e centrali che riducono la produzione di ormoni maschili o ne impediscono l’attività (inibitori del recettore degli androgeni). Questa terapia è generalmente utilizzata nei casi in cui il tumore non è localizzato solo alla prostata. Un possible effetto collaterale della terapia con ormoni è l’ingrossamento e il dolore mammario.
Altri effetti collaterali che possono verificarsi con le terapie ormonali comprendono vampate di calore, impedimento delle funzioni sessuali e perdita di desiderio erotico. Ci sono inoltre effetti negativi delle terapie prolungate sulle ossa (osteoporosi) e sull’apparato cardiovascolare. Fortunatamente, esistono alcune misure preventive che il medico saprà indicare.
Chemioterapia
La chemioterapia si avvale di farmaci per annientare le cellule maligne, assunti in pillole o per via endovenosa o intramuscolare. La chemioterapia viene definita trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e può annientare le cellule maligne presenti al di fuori della prostata. Pertanto, insiema alle terapie ormonali, la chemioterapia è un’ulteriore arma a disposizione dell’Oncologo medico per curare i pazienti con tumore della prostata diffuso al di fuori della ghiandola.
Cure palliative
Se il paziente non può essere sottoposto ad un intervento chirurgico o a radioterapia per curare la malattia a causa delle condizioni generali di salute, si potranno somministrare cure palliative (terapie per alleviare i sintomi, quali dolore o difficoltà ad urinare). In questi casi, si potrà scegliere tra radioterapia palliativa, terapie farmacologiche, resezione endoscopica della prostata, catetere vescicale, stent ureterali.
Trattamento in base allo stadio della malattia
Stadio A-B
Si potrà scegliere tra le seguenti terapie:
– Sorveglianza attiva
– Prostatectomia radicale con o senza tecniche di preservazione dei nervi necessari per l’erezione (tecniche cosiddette di nerve-sparing), con o senza linfoadenectomia pelvica. In alcuni casi la chirurgia viene seguita dalla radioterapia.
– Radioterapia (prevalentemente in pazienti per cui la prostatectomia è controindicata).
Stadio C
Si potrà scegliere tra le seguenti terapie:
– Terapia ormonale e chemioterapia.
– Radioterapia, in combinazione con la terapia ormonale.
– Prostatectomia radicale, generalmente non nerve-sparing e con linfoadenectomia pelvica. Spesso la chirurgia viene seguita da radioterapia e ormonoterapia (terapia integrata multimodale). Rappresenta una strategia terapeutica da concordare tra tutti gli specialisti coinvolti e ovviamente col paziente.
– Vigile attesa.
Stadio D
Si potrà scegliere tra le seguenti terapie:
– Terapia ormonale e chemioterapia.
– Vigile attesa
– Cure palliative
Recidiva Tumorale
Una malattia si dice recidiva quando si ha una ricaduta dopo una terapia. Il tumore può ripresentarsi nella prostata o in un’altra parte dell’organismo.
La scelta della terapia dipende da molti fattori, tra cui il tipo di trattamento effettuato la prima volta. Se la recidiva ha un decorso molto lento, il monitoraggio attento mediante PSA ed esami radiologici e/o di medicina nucleare può essere una valida scelta. Quando il paziente ha subito l’asportazione chirurgica della prostata (prostatectomia radicale) e il tumore ritorna in un’area molto piccola, si potrà scegliere di somministrare la radioterapia. Se la malattia si è diffusa ad altre parti dell’organismo, probabilmente si opterà per la terapia ormonale e la chemioterapia. Le cure palliative possono essere utilizzate per alleviare i sintomi, quali dolori alle ossa.
© 2024, Prof. Emilio Sacco.
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