neoplasia RENALE
NEFRECTOMIA PARZIALE robotica
L’approccio chirurgico piu’ moderno per la cura del tumore del rene localizzato
NEFRECTOMIA PARZIALE
Cos’è la nefrectomia parziale?
Il tumore del rene localizzato all’organo può essere curato con l’asportazione chirurgica. In passato l’asportazione di tutto il rene coinvolto era la regola (‘nefrectomia radicale’). Negli ultimi decenni e similmente al percorso fatto per altri tumori (ad esempio, il tumore della mammella), si è affermata una tecnica chirurgica meno demolitiva consistente nell’asportazione della sola massa tumorale, preservando il resto del rene. (‘nefrectomia parziale’). Nata come una necessità nei pazienti con un solo rene, si è successivamente diffusa come una valida e sicura opzione anche nei pazienti con entrambi i reni.
Quali i vantaggi della nefrectomia parziale?
Numerosi studi scientifici hanno accertato che l’asportazione del solo tumore, quando tecnicamente possibile, fornisce le stesse probabilità di cura a lungo termine della nefrectomia radicale, evitando i possibili ‘effetti collaterali’ dovuti all’asportazione di un rene (soprattutto sulla funzionalità renale e la salute cardiovascolare). Rimuovendo solo il tumore e non l’intero rene, i pazienti hanno un rischio inferiore di sviluppare insufficienza renale successivamente, soprattutto se un nuovo tumore del rene dovesse insorgere nel rene controlaterale (cosa possibile soprattutto nelle forme ereditarie). Pertanto, oggi la nefrectomia parziale rappresenta la tecnica di scelta in tutti i pazienti con tumore del rene in cui ci siano i presupposti anatomici e clinici per eseguirlo.
Quali gli biettivi della nefrectomia parziale?
La nefrectomia parziale richiede un elevata esperienza chirurgica per raggiungere tutti gli obiettivi dell’intervento che sono fondamentalmente tre:
- Asportazione completa del tumore (margini chirurgici negativi e assenza di recidive nella stessa sede a distanza di tempo)
- Assenza di complicanze chirurgiche durante e dopo l’intervento (soprattutto sanguinamento, lesione di organi vicini, filtrazione di urina fuori dal rene)
- Massima preservazione del tessuto renale sano e della funzione renale.
È sempre possibile eseguire una nefrectomia parziale?
Non è possibile eseguire questo intervento in tutti i pazienti con tumore del rene. Perché sia possibile una nefrectomia parziale devono essere soddisfatti alcuni criteri:
- Il tumore deve essere localizzato. Se sono presenti metastasi, la nefrectomia radicale se indicata è la tecnica di scelta nella maggior parte dei casi;
- Il tumore deve essere capsulato e non infiltrante le strutture più profonde dell’organo. Se il tumore è fuoriuscito dal tessuto fibroso che lo limita (‘capsula tumorale’) e si è diffuso nel tessuto renale adiacente, spesso infiltrando le altre strutture del rene (grasso perirenale e intrarenale, via urinaria, vasi sanguigni), la nefrectomia parziale non è l’intervento di scelta.
- Le dimensioni e soprattutto la posizione del tumore devono far si che ci sia sufficiente tessuto renale vitale da preservare e che l’intervento sia tecnicamente fattibile. Pertanto, un tumore molto grande ma capsulato e a sviluppo prevalentemente verso l’esterno del rene (‘tumore esofitico’) potrà essere curato con una nefrectomia parziale; un tumore delle stesse dimensioni posizionato prevalentemente all’interno del rene (‘tumore endofitico’) richiede in genere una nefrectomia radicale; e ancora, un tumore di pochi centimetri ma posizionato al centro dell’organo può rendere l’asportazione impossibile senza danneggiare importanti strutture renali (via urinaria e vasi sanguigni) e causare complicanze anche molto gravi.
- Il paziente deve essere in condizioni generali tali da poter affrontare eventuali complicanze, quali sanguinamento postoperatorio, filtrazioni di urina, infezioni. Bisogna tener presente che, al contrario di quanto si possa pensare, la nefrectomia parziale è in genere un intervento tecnicamente più complesso della nefrectomia radicale e come tale espone a complicanze intraoperatorie e postoperatorie che possono richiedere ulteriori trattamenti. Ad esempio, la nefrectomia parziale potrebbe non essere l’intervento di scelta in un paziente con difetti di coagulazione del sangue.
Quali i vantaggi delle tecniche mininvasive?
La nefrectomia parziale, come quella radicale, è stata in passato sempre eseguita a cielo aperto. Negli ultimi decenni sono state sviluppate tecniche mininvasive (laparoscopia prima e robotica dopo) che hanno permesso di evitare ampie, dolorose e deturpanti cicatrici chirurgiche addominali. Oltre al vantaggio estetico e di riduzione del dolore postoperatorio, le tecniche mininvasive permettono di ridurre sensibilmente la perdita di sangue intraoperatoria, le complicanze postoperatorie e la degenza ospedaliera, rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale, pur assicurando gli stessi tassi di guarigione.
NEFRECTOMIA PARZIALE ROBOTICA
Cos’è la nefrectomia parziale robotica?
La nefrectomia parziale robotica rappresenta una modalità minimamente invasiva per eseguire questo intervento, che unisce tutti i vantaggi della laparoscopia ai vantaggi offerti dalla moderna tecnologia robotica. In particolare, la nefrectomia parziale robotica ha permesso ai chirurghi urologi di eseguire l’intervento in maniera molto più accurata grazie ad una serie di caratteristiche quali:
- magnificazione del campo operatorio
- visione tridimensionale
- maggiore finezza e precisione dei movimenti (eliminazione del tremore delle mani, maggiore libertà di movimento e uso di strumenti più delicati)
- maggiore ergonomia (chirurgo seduto ed in condizione di lavoro più comoda).
Quali sono i benefici per il paziente?
La miniaturizzazione della chirurgia robotica, la maggiore libertà di movimento, la visione migliorata e la precisione meccanica offrono vantaggi notevoli per i pazienti sottoposti a nefrectomia, tra cui:
- riduzione delle perdite di sangue e drastica riduzione della frequenza di trasfusioni di sangue;
- riduzione del dolore postoperatorio e della frequenza di trombosi venosa;
- dimissione rapida dall’ospedale;
- ripresa postoperatoria più semplice e veloce;
- cicatrici chirurgiche meno evidenti e meno complicanze di ferita (infezioni, ernie).
Come si esegue la nefrectomia parziale robotica?
A differenza della tradizionale nefrectomia parziale aperta, che richiede un’incisione lunga almeno 15-20 cm, quattro piccole incisioni sull’addome sono sufficienti per permettere di inserire i trocar robotici (piccoli tubi attraverso i quali introdurre gli strumenti veri e propri) e i sottili strumenti chirurgici e la telecamera. Normalmente si utilizzano da tre a quattro trocar connessi alle corrispondenti braccia robotizzate. La telecamera, dotata di una lente stereoscopica, offre al chirurgo un visione ingrandita e 3D, ad alta definizione, con una vera profondità di campo e una vista panoramica, con la possibilità di muoversi liberamente all’interno dell’addome.
I ferri robotici offrono un’ampia gamma di movimenti mimando la libertà di movimento del braccio e del polso del chirurgo, col vantaggio di eliminare completamente il fisiologico tremore delle mani e ridimensionare i movimenti, aumentando sensibilmente la precisione di ogni atto chirurgico. Il chirurgo operativo guida a distanza i bracci robotici in tempo reale mentre è seduto alla console, situata a breve distanza dal paziente. Di fatto, il robot non esegue alcuna manovra autonomamente ma aiuta il chirurgo ad eseguire la procedura con una più elevata precisione e in maniera mini-invasiva (il termine stesso di “robot” è in realtà improprio, dovendosi parlare più correttamente di un ‘master-slave system’).
Fasi dell'intervento
L’intervento prevede di isolare il rene interessato e i suoi vasi sanguigni. Il tumore viene quindi localizzato e, se necessario, visualizzato all’interno del rene con l’utilizzo di una sonda ecografica laparoscopica. Il tumore, il grasso circostante e un piccolo bordo del rene sano vengono quindi asportati. Una volta asportato il tumore dal rene, esso viene immediatamente posto all’interno di una sacca di plastica che viene successivamente rimossa intatta al termine dell’intervento. In alcuni casi in cui il tumore è particolarmente voluminoso o situato in sedi ad alto rischio di sanguinamento, l’afflusso di sangue al rene viene transitoriamente bloccato per il minimo tempo necessario col fine di ridurre al minimo la perdita di sangue durante l’escissione del tumore e migliorare la visione dei piani chirurgici. Il difetto renale viene quindi chiuso con punti di sutura. Alla fine della procedura viene lasciato un piccolo drenaggio, che esce da una delle incisioni. Le incisioni cutanee vengono quindi suturate.
Quali le conseguenze e complicanze?
Da sottolineare che, nonostante tutti questi vantaggi e sebbene la nefrectomia parziale robotica sia ormai la tecnica di gran lunga preferita sia dai chirurghi che dai pazienti, le complicanze non sono completamente scomparse, sebbene esse siano rimediabili nella maggioranza dei casi. Con maggior certezza si può affermare che le complicanze generiche, come emorragie, infezioni, complicanze cardiovascolari, complicanze di ferita e lesioni di organi adiacenti, si sono molto ridotte con l’introduzione della tecnica robotica. Complicanza più specifica di questo intervento è la filtrazione di urina dalla sutura renale che può talvolta richiedere il posizionamento di un tubicino (‘stent’) nell’uretere per consentire la risoluzione della perdita.
Conversione a nefrectomia radicale
In casi molto rari, possono verificarsi circostanze che inducono il chirurgo a rimuovere l’intero rene. Queste circostanze includono un sanguinamento eccessivo o un tumore che appare più grande o più invasivo di quanto apprezzato agli esami preoperatori. In tali casi, il rene può generalmente essere rimosso in modo sicuro senza la conversione alla chirurgia a cielo aperto. Sebbene il rischio di rimozione completa del rene sia aumentato in pazienti con tumori più voluminosi e/o situati in profondità nell’organo, esso non è sempre facilmente quantificabile prima dell’intervento, pertanto tutti i pazienti candidati ad una nefrectomia parziale (sia essa a cielo aperto che robotica) devono essere consapevoli ed accettare tale eventualità non sempre prevedibile.
Cosa succede dopo l'intervento?
Dopo alcune ore di recupero nella Recovery Room della sala operatoria, appurato che i segni vitali sono stabili, il paziente viene trasportato nella sua stanza d’ospedale.
- Dolore postoperatorio: sebbene la maggior parte dei pazienti nei primi giorni dopo l’intervento avverta un dolore nei siti di incisione, questo è generalmente lieve e comunque ben controllato dall’uso di antidolorifici.
- Nausea: può verificarsi dopo qualsiasi intervento chirurgico, in particolare quelle procedure che richiedono l’anestesia generale. È un disturbo generalmente transitorio. Normalmente è possibile riprendere gradualmente l’alimentazione già dal primo giorno dopo l’intervento.
- Catetere urinario: il catetere viene generalmente rimosso il prima possibile, solitamente il giorno dopo l’intervento.
- Drenaggio addominale: si tratta di un piccolo tubo trasparente posizionato durante l’intervento e fuoriuscente dal fianco come spia di eventuali sanguinamenti o perdite di urina. Il drenaggio viene in genere rimosso il giorno della dimissione dall’ospedale.
- Affaticamento: l’affaticamento è abbastanza comune dopo l’intervento chirurgico e dovrebbe diminuire in poche settimane dopo l’intervento.
- Deambulazione: la sera dell’intervento o la mattina dopo è molto importante alzarsi dal letto e iniziare a camminare con la supervisione dell’infermiere o di un familiare per prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle gambe (trombosi). Nei giorni che seguono l’intervento chirurgico, si consiglia ai pazienti di camminare almeno sei volte separate al giorno nei corridoi. Questo serve a ridurre ulteriormente il verificarsi della trombosi venosa profonda e ad accelerare il ritorno della funzione intestinale.
- Costipazione/crampi gassosi: potresti avvertire un intestino pigro per diversi giorni dopo l’intervento chirurgico a causa dell’anestesia. Di solito vengono somministrate supposte e emollienti delle feci per aiutare con questo problema. Prendere un cucchiaino di olio minerale ogni giorno a casa aiuterà anche a prevenire la stitichezza.
- Degenza ospedaliera: la durata della degenza ospedaliera è generalmente di 4-5 giorni, ma dipende molto dalla complessità dell’intervento e dalle condizioni generali del paziente.
Nefrectomia parziale robotica: convalescenza e tempi di recupero
Cosa aspettarsi dopo la dimissione dall’ospedale?
- Controllo del dolore: per la maggior parte dei pazienti il dolore può essere gestito con paracetamolo orale; in alcuni casi possono essere necessari da uno a due giorni di antidolorifici orali narcotici. Ancora una volta, i narcotici dovrebbero essere ridotti al minimo per evitare costipazione e sedazione eccessiva.
- Fare la doccia: i pazienti possono fare la doccia immediatamente dopo la dimissione dall’ospedale, permettendo alle loro incisioni di bagnarsi. Una volta fuori dalla doccia, bisogna asciugare i siti di incisione ed evitare creme o lozioni pesanti. I bagni in vasca o le vasche idromassaggio nelle prime 2 settimane sono sconsigliati in quanto ciò implica un’umidità prolungata delle incisioni e aumenterà il rischio di infezione.
- Attività: si consiglia vivamente di camminare sei volte al giorno per le prime due settimane dopo l’intervento chirurgico, su una superficie piana, poiché stare seduti o sdraiati a lungo può aumentare il rischio di polmonite e trombosi venosa profonda. È consentito salire le scale. Nessun sollevamento o sforzo pesante fino a quattro settimane dopo l’intervento chirurgico. I pazienti possono iniziare a guidare una volta che hanno smesso di assumere eventuali antidolorifici narcotici e hanno una gamma completa di movimenti in vita. La maggior parte dei pazienti può tornare alla piena attività, compreso il lavoro, in media 3-4 settimane dopo l’intervento.
- Dieta e alvo: i pazienti possono riprendere una dieta regolare una volta che iniziano a passare flatulenza e il loro appetito migliora. I farmaci antidolorifici narcotici possono causare stitichezza e pertanto i pazienti sono incoraggiati a interrompere qualsiasi farmaco antidolorifico narcotico non appena possibile.
- Profilassi antitrombotica: si tratta di piccole punture sottocutanee giornaliere che servono a prevenire la trombosi venosa nei giorni successivi all’intervento.
Come si viene seguiti dopo?
- Appuntamento di follow-up: i pazienti vengono regolarmente programmati per il loro primo appuntamento postoperatorio presso gli ambulatori di Urologia.
- Risultati patologici: i risultati patologici dell’intervento vengono comunicati dopo la dimissione, unitamente al successivo programma.
- Controlli periodici: la nefrectomia parziale si associa ad alti tassi di guarigione, tuttavia tutti i pazienti sono sottoposti ad un regime di controlli radiologici e ambulatoriali periodici la cui intensità dipende dallo stadio e dall’istologia del tumore.
- Terapie successive: in genere non servono ulteriori trattamenti farmacologici o radioterapici postoperatori. In casi selezionati e nell’ambito di protocolli di studio, pazienti con tumori aggressivi possono essere inclusi in programmi di trattamento sistemico con farmaci specifici.
Come scegliere il centro urologico giusto per essere sottoposti a nefrectomia parziale robotica?
Oggi la tecnologia robotica per eseguire una nefrectomia parziale per la cura del tumore renale è molto diffusa e, di conseguenza, sono moltissimi i centri presso cui è possibile eseguirla. Ma come scegliere il centro giusto? Le caratteristiche più importanti da valutare sono almeno due:
- Esperienza del chirurgo e del centro. Il consiglio è di scegliere centri cosiddetti ad alto volume, cioè che eseguono un elevato numero di interventi all’anno, e/o chirurghi di provata esperienza che eseguono questo tipo di intervento da molti anni.
- Capacità del chirurgo o del centro di gestire le possibili complicanze. Questo è un punto critico! Meglio scegliere di operarsi in un centro che ha a disposizione tutti i servizi potenzialmente utili in caso di complicanze (ad esempio, la radiologia interventiva) e che successivamente potrà seguirvi per curare le possibili complicanze a distanza.
- Approccio multidisciplinare. Importante è scegliere un centro dove siano presenti tutte le specialità potenzialmente coinvolte nel percorso di cura (urologo, oncologo medico, radioterapista, anatomopatologo, radiologo).
© 2024, Prof. Emilio Sacco.
U.O.C. Urologia – Ospedale Isola Tiberina – Gemelli Isola
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