neoplasia prostatica
prostatectomia radicale robotica
L’approccio chirurgico piu’ moderno per la cura del tumore della prostata localizzato
PROSTATECTOMIA RADICALE
In cosa consiste?
La prostatectomia radicale consiste nell’asportazione completa della prostata (e delle vescicole seminali annesse) ed è la terapia chirurgica di scelta del tumore della prostata quando questo è localizzato alla ghiandola. Nei pazienti con alto rischio di estensione della malattia ai linfonodi, l’intervento chirurgico comprende anche l’asportazione dei linfonodi pelvici (le ghiandole che drenano la linfa dalla prostata). L’intervento è curativo nella maggioranza dei casi, sebbene in pazienti con malattia più aggressiva si renda necessaria una terapia multimodale, cioè l’associazione della chirurgia con altre terapie (ormonoterapia e radioterapia).
Quali sono gli obiettivi della prostatectomia radicale?
Eseguendo una prostatectomia radicale l’Urologo si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi:
– guarigione dal tumore, cioè asportazione completa della massa tumorale senza avere residui tumorali anche microscopici nei margini di resezione chirurgica;
– minimizzazione delle complicanze precoci;
– preservazione, laddove possibile, della funzione del basso apparato urinario (continenza e minzione) e della funzione erettile.
La guarigione dal tumore è quindi l’obiettivo primario dell’intervento, sebbene a volte questa richieda l’integrazione con altre forme di terapia. Infatti, sebbene l’intervento sia curativo nella maggioranza dei casi, in pazienti con malattia più estesa si renda necessaria una terapia multimodale, cioè l’associazione della chirurgia con ormonoterapia e radioterapia. La minimizzazione delle complicanze è tanto più efficace quanto più precocemente sarà stato diagnosticato il tumore ed è inoltre funzione delle altre patologie del paziente e dei precedenti chirurgici.
Quali le possibili complicanze più frequenti?
Come ogni trattamento medico-chirurgico, anche l’intervento di prostatectomia radicale può avere degli ‘effetti collaterali’. L’intervento comporta sempre una perdita dell’eiaculazione che è un problema serio per chi volesse ancora procreare. Tra gli altri effetti collaterali, i più frequenti sono rappresentati dalla disfunzione erettile e dall’incontinenza urinaria.
La disfunzione erettile, cioè l’incapacità di ottenere e mantenere un’erezione sufficiente per una vita sessuale soddisfacente, è sicuramente la complicanza più frequente e può interessare in misura variabile (da lieve a totale) fino al 90% dei pazienti sottoposti a prostatectomia.
L’incontinenza urinaria, cioè la perdita involontaria di urina, è molto frequente subito dopo l’intervento. Fortunatamente solo dal 10 al 40% degli uomini presenta una qualche perdita di urina (spesso solo qualche goccia al giorno sotto sforzo) dopo un anno dall’intervento e solo un 5-10% necessiterà di un qualche intervento chirurgico correttivo, solitamente mini-invasivo.
Quali le complicanze più rare?
Altre complicanze dell’intervento, fortunatamente oggi molto meno frequenti, solo l’emorragia intraoperatoria e postoperatoria con necessità di trasfusione di sangue e talvolta di reintervento, le infezioni, le complicanze cardiovascolari, le lesioni del retto, l’ernia incisionale, la formazione di linfoceli (raccolte di linfa nell’addome che possono infettarsi), l’urinoma (raccolte di urina che filtra dall’apparato urinario), la trombosi venosa profonda, la stenosi (restringimento) dell’uretra. La maggior parte di queste complicanze sono efficacemente curabili anche se comportano in genere un prolungamento della degenza ospedaliera.
Cosa succede in caso di complicanze?
E’ importante sottolineare che la maggior parte delle complicanze sono curabili e che oggi è molto raro che esse possano comportare esiti permanenti, sebbene spesso causino un prolungamento della degenza ospedaliera. Per la maggior parte delle suddette complicanze, inoltre, esistono misure di prevenzione che ne hanno ridotto drasticamente la frequenza rispetto al passato. Anche per le possibili complicanze funzionali a lungo-termine (disfunzione erettile e incontinenza urinaria) esistono oggi molteplici possibilità di cura, spesso anche molto efficaci, per cui è però importante rivolgersi a centri esperti
PROSTATECTOMIA RADICALE ROBOTICA
Perchè la tecnica robotica?
L’utilizzo della tecnica robotica ha permesso di migliorare i risultati della prostatectomia radicale perchè ha ridotto la frequenza delle complicanze pur mantenendo alti tassi di successo nella cura del tumore prostatico. In particolare, la prostatectomia radicale robotica ha permesso ai chirurghi urologi di eseguire l’intervento in maniera molto più accurata grazie ad una serie di vantaggi:
- mininvasività (utilizzo di piccole incisioni chirurgiche)
- magnificazione del campo operatorio
- visione tridimensionale
- maggiore finezza e precisione dei movimenti (eliminazione del tremore delle mani, maggiore libertà di movimento e uso di strumenti più delicati)
- maggiore personalizzazione della tecnica chirurgica
- maggiore ergonomia (chirurgo seduto ed in condizione di lavoro più comoda)
Quali i benefici per i pazienti?
I benefici per il paziente sono notevoli:
- riduzione delle perdite di sangue e drastica riduzione della frequenza di trasfusioni di sangue
- riduzione del dolore postoperatorio e della frequenza di trombosi venosa;
- dimissione rapida dall’ospedale
- ripresa postoperatoria più semplice e veloce;
- recupero della continenza e della funzione sessuale in una maggior percentuale di casi;
- cicatrici chirurgiche meno evidenti e meno complicanze di ferita (infezioni, ernie).
...e le complicanze?
L’approccio robotico si associa ad una minore incidenza di disfunzione erettile e incontinenza urinaria postoperatoria nei mesi successivi all’intervento. Da sottolineare che, nonostante tutti questi vantaggi e sebbene la prostatectomia radicale robotica sia ormai la tecnica di gran lunga preferita sia dai chirurghi che dai pazienti, le complicanze non sono scomparse. In particolare, non c’è dimostrazione scientificamente certa che la percentuale di pazienti con complicanze funzionali a lungo termine (disfunzione erettile e incontinenza urinaria) si sia ridotta significativamente con l’introduzione della chirurgia robotica, questo perchè è molto difficile eseguire studi rigorosi e di lungo periodo di comparazione con la tecnica a cielo aperto o con quella laparoscopica.
Con maggior certezza si può affermare che le complicanze generiche, come emorragie, infezioni, complicanze cardiovascolari, complicanze di ferita e lesioni di organi adiacenti, si sono molto ridotte con l’introduzione della prostatectomia radicale robotica.
Come si esegue la prostatectomia radicale robotica?
A differenza della tradizionale prostatectomia radicale aperta, che richiede un’incisione lunga almeno 15 cm, quattro piccole incisioni sull’addome sono sufficienti per permettere di inserire i trocar robotici (piccoli tubi attraverso i quali introdurre gli strumenti veri e propri) e i sottili strumenti chirurgici e la telecamera. Normalmente si utilizzano da tre a quattro trocar connessi alle corrispondenti braccia robotizzate. La telecamera, dotata di una lente stereoscopica, offre al chirurgo un visione ingrandita e 3D, ad alta definizione, con una vera profondità di campo e una vista panoramica, con la possibilità di muoversi liberamente all’interno dell’addome. I ferri robotici offrono un’ampia gamma di movimenti mimando la libertà di movimento del braccio e del polso del chirurgo, col vantaggio di eliminare completamente il fisiologico tremore delle mani e ridimensionare i movimenti, aumentando sensibilmente la precisione di ogni atto chirurgico. Il chirurgo operativo guida a distanza i bracci robotici in tempo reale mentre è seduto alla console, situata a breve distanza dal paziente. Di fatto, il robot non esegue alcuna manovra autonomamente ma aiuta il chirurgo ad eseguire la procedura con una più elevata precisione e in maniera mini-invasiva (il termine stesso di “robot” è in realtà improprio, dovendosi parlare più correttamente di un ‘master-slave system’).
Fase principali dell'intervento
L’intervento prevede di separare la prostata dagli organi circostanti quali il retto, la vescica e l’uretra, eseguendo successivamente una sutura tra la vescica e l’uretra rimanente (‘anastomosi’). Se indicata la preservazione dei nervi microscopici dell’erezione, intimamente adesi alla prostata sui due lati, si esegue anche una meticolosa separazione dalla prostata del tessuto che contiene questi nervi (‘benderelle neurovascolari’). Durante l’intervento, per chiudere i vasi sanguigni che vanno alla prostata, si applicano generalmente delle piccole clip emostatiche permanenti. Al termine, si rimuove la prostata dopo averla inserita in un apposito sacchettino ed aver ampliato quanto necessario una delle piccole incisioni addominali.
Perchè i risultati possono essere diversi da persona a persona?
Va ricordato che la probabilità di cura del tumore e quella di incorrere in complicanze, in primis quelle funzionali (disfunzione erettile o incontinenza urinaria) dipendono non solo dalla tecnica chirurgica e dall’esperienza del chirurgo e del centro urologico, ma anche dalle caratteristiche del paziente e del tumore al momento dell’intervento. Le variabili in gioco sono infatti molteplici. In particolare, l’età, le altre malattie concomitanti, lo stato preoperatorio della funzionalità sessuale e urinaria, lo stadio e il livello di aggressività del tumore (e la conseguente necessità di più o meno radicalità chirurgica e di associazione con l’ormonoterapia e la radioterapia) giocano un ruolo essenziale.
Perchè la prostatectomia radicale robotica permette più personalizzazione?
Grazie all’incredibile aumento del dettaglio anatomico e della precisione del gesto chirurgico permesso dalla tecnica robotica, il chirurgo ha la possibilità di effettuare numerosissime scelte durante i vari momenti dell’intervento di prostatectomia radicale. Ogni scelta sarà dettata dalle caratteristiche della malattia e del paziente di cui si parlava prima. Oggi l’Urologo può scegliere, ad esempio, se preservare il tessuto intorno alla prostata che contiene i nervi dell’erezione da un solo lato o da entrambi, oppure se preservarlo in tutto o di una quantità variabile (pertanto asportando insieme alla prostata una porzione più o meno abbondante di questo tessuto), in base appunto allo stadio, volume e aggressività del tumore, ma anche alle caratteristiche più generali del paziente (stato dell’erezione pre-intervento, interesse del paziente, malattie di cui il paziente già soffre, ecc.). Lo stesso vale per le tecniche di preservazione della continenza urinaria e per la scelta se asportare o meno i linfonodi pelvici.
Come scegliere il centro urologico giusto per essere sottoposti a prostatectomia radicale robotica?
Oggi la tecnologia per eseguire una prostatectomia radicale robotica è molto diffusa e, di conseguenza, sono moltissimi i centri presso cui è possibile eseguirla. Ma come scegliere il centro giusto? Le caratteristiche più importanti da valutare sono almeno due:
- Esperienza del chirurgo e del centro. Il consiglio è di scegliere centri cosiddetti ad alto volume, cioè che eseguono un elevato numero di interventi all’anno, e/o chirurghi di provata esperienza in chirurgia robotica e che eseguono questo tipo di intervento da molti anni.
- Capacità del chirurgo o del centro di gestire le possibili complicanze. Questo è un punto critico! Scegliere di operarsi in un centro che successivamente non potrà seguirvi per curare le possibili complicanze, comporterà la necessità di cercare altri centri cui rivolgersi. Un esempio è dato dall’incontinenza urinaria dopo prostatectomia che, se persistente, richiede trattamenti non disponibili in tutti i centri.
- Approccio multidisciplinare. Importante è scegliere un centro dove siano presenti tutte le specialità potenzialmente coinvolte nel percorso di cura di un paziente con tumore della prostata (urologo, oncologo medico, radioterapista, anatomopatologo, radiologo).
Tecniche che utilizzo per migliorare
i risultati DELLA
PROSTATECTOMIA RADICALE ROBOTICA
L’obiettivo primario della prostatectomia radicale è quello di guarire il paziente dal tumore della prostata. E’ però possibile eseguire l’intervento con diverse modalità in ogni sua fase. Queste varianti tecniche incidono sulla probabilità postoperatoria di avere disfunzione erettile e incontinenza urinaria. Queste tecniche possono essere raggruppate in due gruppi: tecniche di risparmio e tecniche ricostruttive. Le prime mirano a preservare il più possibile le strutture anatomiche necessarie alla continenza e all’erezione (collo vescicale, benderelle neurovascolari, sfintere uretrale, ligamenti e fasce periprostatiche). Le seconde mirano a ricostruire le strutture indebolite dall’intervento. Le tecniche di risparmio sono verosimilmente le più efficaci ma necessitano di molta esperienza. La scelta da parte del chirurgo di adottare una o più di queste tecniche dipende da una serie di caratteristiche del paziente (età, preferenze espresse, altre malattie e terapie), della prostata (volume, conformazione, precedenti trattamenti) e del tumore (sede, estensione, aggressività). Si tratta pertanto di una scelta complessa da valutare caso per caso.
Risparmio del collo vescicale durante prostatectomia radicale robotica
Il collo vescicale è costituito da muscolatura liscia che contribuisce alla continenza urinaria, pertanto il suo meticoloso risparmio (quando oncologicamente possibile) facilita un più rapido recupero della continenza dopo l’intervento.
Risparmio dei nervi cavernosi durante prostatectomia radicale robotica
Il risparmio dei nervi che decorrono lungo la prostata (cosiddetta tecnica ‘nerve-sparing’) è fondamentale per il recupero dell’erezione, sebbene spesso è comunque necessario un aiuto farmacologico. Il risparmio ti tali nervi è considerato utile anche ai fini del recupero della continenza urinaria.
Risparmio massimale dell'uretra sfinterica durante prostatectomia radicale robotica
L’uretra sfinterica è quel breve tratto di uretra fondamentale per la continenza urinaria. Essa è in stretto rapporto con la prostata e la sua accurata preservazione è un prerequisito essenziale per la conservazione della continenza urinaria.
Risparmio della fasce periprostatiche durante prostatectomia radicale robotica
La prostata è avvolta in fasce di tessuto connettivo che sono in stretto rapporto con nervi, vasi e muscoli coinvolti nelle funzioni pelviche (in particolare, continenza urinaria e funsione sessuale). La preservazione di queste fasce contribuisce a minimizzare i possibili danni a queste importantissime funzioni.
Minimo uso dell'energia durante prostatectomia radicale robotica
L’energia utilizzata durante il taglio e la coagulazione dei tessuti può danneggiare i nervi utili ai fini dell’erezione e della continenza. Pertanto limitare al massimo l’impiego dell’energia è un accorgimento tecnico finalizzato a minimizzare il rischio di impotenza e incontinenza.
Approccio tipo Mountsouris durante prostatectomia radicale robotica
Questa tecnica di prostatectomia permette di eseguire con la massima sicurezza la separazione delle vescicole seminali e della prostata dal retto, minimizzando il rischio di lesioni di quest’ultimo.
© 2024, Prof. Emilio Sacco.
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